Câncer de Pênis

Diagnóstico & Tratamentos

Câncer de Pênis | Prevenção | Diagnóstico | Tratamento

Visão geral

O Câncer de pênis é uma doença agressiva com ampla variação na distribuição geográfica entre países de condições socioeconômica distintas. Embora rara nos países europeus e américa do norte, é uma condição frequente em muitos países africanos, sul americanos e asiáticos.

A Índia é a nação com a mais alta incidência mundial da doença (3.32/100.000 habitantes). No outro extremo estão os Judeus nascidos em Israel, com taxas próximas a zero. Nos Estados Unidos, a incidência é de 0.2/100.000 habitantes e em 2018, estimase 1.570 casos novos, com cerca de 310 mortes. Nos países europeus, o câncer de pênis correspondeu a menos de 0.5% de todos os casos de câncer, em 2017.(1)

No Brasil, estimase que a incidência do câncer de pênis varie de 2.9 – 6.8/100.000 habitantes, sendo as regiões norte e nordeste responsáveis pelo maior número de casos. Estatísticas recentes indicam que o câncer de pênis foi responsável por 2.1% dos cânceres em homens (5.7% na Região Nordeste, 5.3% na Norte, 3.8% na Centrooeste, 1.4% na Sudeste e 1.2% na Região Sul). Esses dados estão diretamente relacionados aos baixos níveis socioeconômicos das áreas com maior incidência.(2)

De acordo com dados do Ministérios da Saúde Brasileiro, estimase anualmente 850 cirurgias para o tratamento do câncer de pênis e aproximadamente 50% destes procedimentos são executados nas regiões norte e nordeste do país.(3)

É provável que a maioria destes homens retardam a procura por atendimento médico devido ao medo ou dificuldade de acesso à serviços especializados.

O carcinoma de células escamosas (CEC) é o tipo de câncer de pênis mais frequente. Em fases iniciais o tratamento é a cirurgia para a remoção da lesão. Em contrapartida, nas fases mais avançadas da doença (gânglios na virilha contaminados pela doença ou mesmo metástases em outros órgãos), a chance de cura é reduzida e o tratamento passa a ser com quimioterapia e controle de sintomas.(4)

A principal via de disseminação é através dos vasos linfáticos, mas a doença também pode ganhar a circulação sanguínea.

O câncer de pênis afeta mais frequentemente os homens entre 50 a 70 anos. Indivíduos mais jovens também podem ser acometidos. Cerca de 19% dos casos tem menos de 40 anos e 7% têm menos de 30 anos.(5)

De maneira geral o tratamento do câncer de pênis é baseado em 3 princípios: 1 preservação do órgão, 2 manutenção da função sexual, 3 qualidade de vida.

Fatores de risco

Há uma forte associação entre a presença do prepúcio e o surgimento do câncer de pênis. A circuncisão é fator de proteção quando feita na primeira infância. Estudos na literatura médica indicam que homens circuncidados logo após o nascimento tem uma pequena probabilidade de manifestarem a doença na fase adulta.(6)

Além disso Há outras evidências científicas que indicam uma menor probabilidade de contrair HPV nos homens circuncidados na infância.

A causa desse fenômeno protetor ainda é desconhecida e é objeto de múltiplos estudos científicos. Acredita-se que a remoção do prepúcio leva ao desenvolvimento de uma camada protetora mais espessa na glande e corpo do pênis, o que dificultaria a contaminação pelo vírus .

Outros fatores etiológicos conhecidos são: higiene genital precária, presença de fimose, infecção viral por HPV, exposição à radiação UV, tabagismo, balanite obliterante e líquen crônico.(7)

Condição socioeconômica também é uma variável associada à incidência aumentada de câncer de pênis. O risco é 43% maior entre homens residentes em países com mais de 20% da população abaixo da linha da pobreza, comparados àqueles países com menos de 10% dos homens abaixo desta linha.

Além disso, há relatos de associação familiar com o câncer de pênis. Alguns estudos científicos demonstraram risco de 2 a 17X maior de apresentar a doença em filhos de portadores de câncer de pênis, entretanto nenhuma alteração genética foi identificada como responsável até o momento.(2,7,8)

Raça

Há uma quantidade de dados limitada sobre incidência do câncer de pênis entre grupos raciais. Alguns estudos científicos demonstraram que a probabilidade de pacientes negros desenvolverem uma forma mais agressiva de câncer de pênis é maior do que em homens brancos. Entretanto, os estudos não abordam fatores socioeconômicos que poderiam influenciar tais indicadores, como acesso à assistência médica precoce.

Dados da literatura brasileira demonstraram que dos pacientes com câncer de pênis, 75% eram brancos, 23% negros e 2% orientais. Noventa por cento dos casos são oriundos do Sistema Único de Saúde (SUS). Isso sugere que o câncer de pênis tende a afetar os mais pobres, nãocircuncidados e com hábitos precários de higiene. A raça não parece ser um fator de risco determinante para a sua ocorrência.

Fimose

O fator de risco mais importante para o surgimento do câncer de pênis é a presença de fimose. Dentre aqueles com fimose ou excesso de pele prepucial, o baixo nível socioeconômico e a higiene pessoal precária são os fatores de risco mais importantes.

Dos pacientes com câncer de pênis, 25% tem antecedente de fimose e 60% tem fimose no momento do diagnóstico da doença.

Estudos na literatura médica sugerem que a circuncisão no período neonatal está associada à diminuição no risco do câncer de pênis, assim como demonstram que a fimose é mais comum nos homens com a doença (35%) em comparação aos homens que nunca manifestaram o câncer de pênis.(6,9,10)

Circuncisão

A infecção pelo vírus HPV peniano é baixa em homens circuncidados. Naqueles não circuncidados, o risco de câncer de pênis é 3 vezes maior do que nos circuncidados ao nascimento.

Em crianças circuncidadas logo após o nascimento a incidência relatada de câncer de pênis é nula. Se a circuncisão é feita entre os 3 e 12 anos, a incidência é 0.15%. Do contrário, a incidência de câncer de pênis pode atingir 3.1% em homens não circuncidados. Isso sugere que a circuncisão previne a ocorrência de câncer de pênis apenas se realizada no período de alguns meses após o nascimento. Pacientes circuncidados na fase adulta (mais de 87%) tendem a desenvolver tumores de baixa agressividade.(11)

Dados da literatura médica demonstraram uma incidência diminuída de câncer de pênis na Escandinávia, país que tem uma baixa incidência de circuncisões. Na Dinamarca, a taxa de circuncisão é de apenas 1.6% da população. Mesmo assim, incidência de câncer de pênis neste País diminuiu de 1.15 por 100.000 homens para 0.82 por 1000.00 homens. Esse fato foi atribuído à melhora da higiene pessoal.

Esmegma

O efeito protetor da circuncisão se deve provavelmente ao não acúmulo de esmegma, que se mostrou como uma substância que pode induzir o surgimento do câncer em experiências com animais. Contudo, o processo específico ainda precisa ser elucidado.{Updating}

DST's

Um fator de risco comum associado ao câncer de pênis inclui a história clínica de doenças sexualmente transmissíveis (DST), como gonorreia, clamídia e sífilis. Contudo, não há evidência de causalidade entre essas infecções e o câncer de pênis.

Tabagismo

O tabagismo é um fator de risco importante e está associado à maioria dos casos de câncer de pênis. Além disso, há relatos na literatura que homens tabagistas têm maior risco de manifestar formas agressivas da doença.

Balanites (Inflamação) e Trauma genital

A associação entre microtraumas genitais e balanite crônica se relaciona a um risco aumentado de câncer de pênis. Após ajuste para história de lesões avermelhadas e úlceras genitais, há relatos na literatura médica que demonstram que pequenas abrasões e microfissuras da pele do pênis estão associados a um risco 4x maior de desenvolver câncer de pênis em relação aos que não apresentavam tais antecedentes.(4,5)

Úlceras genitais

Lesões ulceradas benignas, como o cancro mole, úlcera sifilítica e donovanose, figuram como os principais diagnósticos que podem ser confundidos com o câncer de pênis nos estágios iniciais. Assim, todo homem que apresenta lesão ulcerada por mais de 4 semanas ou que não responde ao tratamento inicial deve ser investigada.

HPV

A associação entre o Papiloma Vírus Humano (HPV) e o câncer de pênis varia na literatura mundial (10 a 80%). Essa disparidade pode ser explicada pela variedade de métodos utilizados na detecção do vírus (PCR; hibridização in situ; Southern blot) ou o tipo de técnica utilizada (congelação; a fresco ou parafina). Contudo, o exato papel do HPV na origem da doença ainda não foi elucidada por completo até o momento.

No Brasil, o genoma do vírus é encontrado em até 30% dos casos de de câncer de pênis. Entretanto, há evidências na literatura médica que demonstram uma incidência maior do HPV (75%) em pacientes com a forma invasiva e mais agressiva da doença.

Diversas séries relatam uma alta incidência do HPV de alto risco (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68) com o câncer de pênis. Contudo, a associação entre o HPV 16 e o câncer de pênis parece ser mais frequente (30 a 50% dos casos).(2,7)

Aspectos clínicos e diagnóstico

Aproximadamente 2/3 dos casos de câncer de pênis possuem doença localizada ao diagnóstico, e a principal queixa é a de presença de lesão peniana visível ou palpável. Essas lesões podem ser nodulares, ulceradas, ou de aspecto inflamatório. Devemos atentar para lesões ocultas pela no prepúcio, muito comuns em nosso meio. Os principais sintomas relacionados às lesões do câncer de pênis são dor, coceira, odor fétido, sangramento e queixas urinárias.

O exame físico da área suspeita pode definir a localização do tumor, tamanho da lesão e o grau de profundidade de invasão na estrutura do pênis (corpos cavernosos, esponjosos, uretra e órgãos ao redor). Essas informações são de fundamental importância no planejamento do tratamento.

A localização mais frequente do câncer de pênis é a glande (50%); prepúcio (20%); e de ambos, glande e prepúcio (30%). A a lesão pode ser em forma de uma verruga (38%), úlcera (52%) ou nódulo (10%).

Devemos atentar aos gânglios na região da virilha e, se forem palpáveis, é importante definir o seu diâmetro, lateralidade, consistência e mobilidade. Além disso, o inchaço (edema) do membro inferior/escroto e presença de infiltração/perfuração da pele são achados importantes.(12–14)

Cerca de 50% dos gânglios detectados pela palpação inicial não são relacionados ao tumor no pênis, sendo importante reavaliar alguma alteração a cada retorno em consulta.

Exames como ultrassonografia (US) ou ressonância nuclear magnética (RNM) podem ser utilizados de forma complementar para definir a profundidade de infiltração, porém diagnóstico definitivo é feito pela biópsia ou a própria remoção da lesão suspeita.

Referências bibliográficas

1. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2018: Cancer Statistics, 2018. CA Cancer J Clin. janeiro de 2018;68(1):7–30.

2. Sudenga SL, Torres BN, Fulp WJ, Silva R, Villa LL, Lazcano-Ponce E, et al. Country-Specific HPV-related Genital Disease Among Men Residing in Brazil, Mexico, and the United States: The HIM Study. Int J Cancer. 15 de janeiro de 2017;140(2):337–45.

3. Favorito LA, Nardi AC, Ronalsa M, Zequi SC, Sampaio FJ, Glina S. Epidemiologic study on penile cancer in Brazil. Int Braz J Urol. 2008;34(5):587–593.

4. Risk Factors and Prevalence of Penile Cancer. West Indian Med J. outubro de 2014;63(6):559–60.

5. Douglawi A, Masterson TA. Updates on the epidemiology and risk factors for penile cancer. Transl Androl Urol. outubro de 2017;6(5):785–90.

6. Ornellas AA, Ornellas P. Should routine neonatal circumcision be a police to prevent penile cancer? | Opinion: Yes. Int Braz J Urol Off J Braz Soc Urol. fevereiro de 2017;43(1):7–9.

7. Rodney S, Muneer A. HPV and Penile Cancer: Perspectives on the Future Management of HPV-Positive Disease. Oncol Williston Park N. março de 2016;30(3):250–2.

8. Scheiner MA, Campos MM, Ornellas AA, Chin EW, Ornellas MH, Andrada-Serpa MJ. Human papillomavirus and penile cancers in Rio de Janeiro, Brazil: HPV typing and clinical features. Int Braz J Urol. 2008;34(4):467–476.

9. Shah VS, Jung NL, Lee DK, Nepple KG. Does Routine Pathology Analysis of Adult Circumcision Tissue Identify Penile Cancer? Urology. junho de 2015;85(6):1431–4.

10. Larke NL, Thomas SL, dos Santos Silva I, Weiss HA. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control. agosto de 2011;22(8):1097–110.

11. Kasuga J, Kawahara T, Takamoto D, Fukui S, Tokita T, Tadenuma T, et al. Increased neutrophil-to-lymphocyte ratio is associated with disease-specific mortality in patients with penile cancer. BMC Cancer [Internet]. 7 de julho de 2016 [citado 20 de janeiro de 2018];16. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4936117/