Por: Dr. Bruno Benigno (CRM SP 126265), urologista do Hospital Alemão Oswaldo Cruz e diretor da Clínica Uro Onco.
Estando atrás apenas de doenças cardiovasculares, o câncer é a segunda doença que mais mata no país. Novos testes poderiam detectar de forma mais objetiva o câncer de próstata e diminuir o número de biópsias desnecessárias.
Com o aumento da expectativa de vida da população, espera-se um aumento do diagnóstico de doenças degenerativas, como o Alzheimer, e malignas, como câncer de próstata e mama por exemplo.
Segundo o INCA (Instituto Nacional de Câncer), o Brasil terá 625 mil novos casos de câncer a cada ano do triênio 2020-2022. É a primeira vez em que as estimativas abrangem um período de mais de um ano. Contudo, isso mostra um avanço do acesso à informação, tecnologia e pesquisas sobre o assunto.
Como já se sabe, um dos motivos para o agravamento do câncer é o diagnóstico tardio e a falta de acesso ao tratamento. Com a pandemia do Covid-19, a busca reduzida por consultas médicas e o acesso limitado aos métodos de tratamento - devido ao fechamento de estabelecimentos de saúde e a necessidade de distanciamento social - houve atrasos nos diagnósticos e tratamentos.
As autoridades em saúde esperam uma queda na incidência de doenças como o câncer a curto prazo, seguida por um aumento na detecção em estágio avançado, podendo refletir em um aumento da mortalidade a médio prazo.
O diagnóstico precoce e acesso à informação podem salvar vidas. Sabendo disso, diversos testes surgiram nos últimos 5 anos, visando melhorar o rastreamento e prevenção do câncer de próstata.
Estes testes procuram alterações específicas nos cromossomos, genes ou proteínas de uma pessoa, verificando se seriam ou não portadores de uma síndrome hereditária ou de uma mutação adquirida em genes chaves para o surgimento do câncer de próstata. (1)
Os novos testes disponíveis:
A biópsia de próstata ainda é a única forma de confirmar o diagnóstico de câncer de próstata.
Homens que têm o PSA elevado ou um nódulo detectado durante o exame de toque retal são encaminhados para a biópsia.
O problema é que apenas 30% dos homens submetidos a uma biópsia, de fato, confirmam o diagnóstico da doença.
Desenvolver novos testes não invasivos, assim como exames de imagem com melhor definição, tem o potencial de evitar até 70% das biópsias desnecessárias.
O PSA que, atualmente, é o principal exame utilizado para detectar o câncer, juntamente com o teste retal, acaba detectando outros problemas da próstata, como a hiperplasia benigna, prostatite ou atrofia. Isto acaba aumentando a indicação de biópsias que poderiam ser evitadas. Novos testes diagnósticos, como a ressonância magnética multiparamétrica, o PHI score, o 4K score ou o PCA3 score, por exemplo, podem melhorar a acurácia diagnóstica ( 2)
Abaixo, listamos os principais testes já disponíveis no Brasil.
Até o momento (2021), estes exames não têm cobertura pelo sistema público de saúde ou convênios.
O PHI (Prostate Health Index).
É um teste de sangue que dosa diferentes variantes da molécula do PSA (-2 proPSA, a mais sensível, cuja produção é aumentada no câncer e está significativamente associada ao câncer de alto grau. O resultado do teste se baseia em um cálculo matemático que estima o risco de um homem ser portador de câncer de próstata. (3)
O teste aumenta a precisão da detecção de câncer de próstata em comparação com o PSA, especialmente no grupo de pacientes com resultados de PSA entre 2,0 e 10,0 ng/mL.
Níveis elevados do teste ajudam a estimar a agressividade do tumor.
No estudo ``Prometheus``, envolvendo 646 pacientes com valores de PSA entre 2 e 10 ng / mL e histórico familiar de câncer de próstata, os autores relataram que PHI foi capaz de relatar uma porcentagem significativamente menor de câncer de alto grau em comparação com os indicativos do PSA.
A previsão dos resultados da biópsia com base no PHI e na relação PSA livre e total foi defendida por vários pesquisadores, já que evita procedimentos desnecessários e apresenta um resultado individual e personalizado. (2)
O 4k Score
O teste se baseia em quatro marcadores sanguíneos, o PSA total, PSA livre, PSA intacto e o hK2, relacionado a calicreína humana 2. (4)
O 4k é indicado em casos de: (5)
Histórico familiar de câncer de próstata;
Nível do PSA elevado;
Resultado negativo em uma biópsia anterior;
Resultados indeterminados no toque retal.
A única forma garantida de chegar ao diagnóstico definitivo do câncer de próstata é através de uma biópsia. Entretanto, o teste ajuda a equipe médica a selecionar quem são os homens que devem fazer uma biópsia de próstata imediatamente.
O manual de recomendações da European Association of Urology, recomenda a inclusão do 4k score em associação com os resultados da ressonância magnética multiparamétrica.
Tanto o teste PHI quanto o 4K score são os exames sanguíneos com maior sensibilidade para identificar o câncer de próstata, mas ainda apresentam custos elevados e necessitam ser inseridos de forma mais abrangente em toda a população antes de serem incluídos de forma rotineira na prática médica.
O PCA3
Diferentemente do PSA, o PCA3 não é afetado por doenças benignas da próstata, como a hiperplasia. O teste é feito a partir de uma amostra de urina coletada logo após o exame de toque retal. O objetivo é identificar uma fração do código genético, o RNAm, que costuma ser de 60 a 100X mais elevado em homens com câncer de próstata. (5)
Quando os níveis de RNAm do gene PCA3 estão normais, podemos afirmar com 92% de certeza que um homem não tem câncer de próstata. (6)
É mais indicado em situações em que uma biópsia já foi realizada, mas há suspeitas de um falso negativo, então o exame é feito para confirmar ou excluir totalmente o diagnóstico.
Este teste foi desenvolvido para pacientes com câncer de mama em estágio inicial, viabilizando descobrir em quais casos a quimioterapia seria realmente benéfica para os pacientes em questão. (5) (7)
O tratamento com quimio pode afetar a vida dos pacientes de médio a longo prazo, sendo um processo forte e doloroso que pode causar diversos efeitos colaterais, como queda de cabelo, vômitos, pele sensível e até infertilidade.
Sabe-se que muitos pacientes com câncer de mama em estádio inicial, RH+, HER2-, não se beneficiam da quimioterapia. (8)
O teste é um exame genético feito a partir do tecido tumoral que analisa 21 genes (16 genes relacionados ao câncer e 5 de referência) em uma amostra de tumor após ter sido removida por cirurgia ou biópsia, e atribui um número entre 0 e 100 em escalas para o resultado (9):
0-25 - Sem benefício na quimioterapia
26-100 - Suposto benefício na quimioterapia
O teste foi adaptado para ser utilizado em homens com câncer de próstata em estágios de baixo risco ou intermediário. Identifica características genéticas que determinam a agressividade do câncer, estimando o risco de desenvolver metástases ou morrer em decorrência da doença nos próximos 10 anos.
Homens identificados como portadores de câncer de próstata de baixo risco pelo Oncotype podem seguir com segurança no protocolo de vigilância ativa, evitando a necessidade de passar por uma cirurgia para a retirada da próstata ou radioterapia.
A análise é realizada no tecido removido na biópsia do portador de câncer de próstata. Mede a expressão de 17 genes (12 relacionados ao câncer e 5 de referência). O resultado é apresentado em um gráfico em forma de escala de risco.
Assim como nos pacientes com câncer de mama, uma escala de 0 a 100 indica o resultado. Quanto mais alto o seu valor, mais agressiva é a doença.
Os custos elevados no Brasil ainda limitam a ampla adoção destes testes diagnósticos.
Para saber qual dos testes citados é o melhor para o caso do paciente, o médico urologista avalia de forma individualizada cada cenário, tendo sempre em mente os princípios de medicina personalizada, minimamente invasiva e de alta precisão.
Referências: